【摘要】：《行政事业单位内部控制规范》要求公立医院建立和实施内部控制体系，随着新医改政策的深化推进，公立医院生存在市场，监管在政府的情况，要求公立医院管理从粗放型向精细化转变，而公立医院内部控制相对落后，本文旨在结合C医院实际情况，探索如何完善物资采购内部控制、优化流程、加强关键风险点的控制。

　　【关键词】：内部控制 公立医院 物资采购

　　内部控制概念起源已久，以美国COSO委员会发布《内部控制—整体框架》“三个目标”和“五个要素”组成的内部控制整体框架为代表，国内对于内部控制的研究和实践起步较晚，尤其是对行政事业单位内部控制方面的理论探索与实践应用起步于20世纪90年代初，2012 年由财政部发布的《行政事业单位内部控制规范(试行)》，该《规范》分总则、风险评估和控制方法、单位层面内部控制、业务层面内部控制、评价与监督、附则6章65条，自2014年1月1日起施行，初步建立了我国公共部门内部控制制度基本框架，指导相关单位建立和实施内部控制体系，但是公立医院并未形成完整的内部控制体系，公立医院的物资采购具有自身的特点，其内部控制不完善，有关行政事业单位内部控制的研究都是在业已成熟、完善的企业内部控制的研究基础上进行的，对于事业单位内部控制的研究较多的集中在内部控制存在的问题方面，对规范的应用研究还不够，本文结合医院具体业务情况，对采购流程进行梳理，充分考虑医院自身特点，同时结合内部控制相关制度和研究的成果，优化流程，完善内控建设，随着新医改政策的推进，医院由粗放型管理向精细化管理势在必行，如何在政策范围内规范各项业务流程，又充分考虑投入与产出的关系，提高医院的竞争力。

　　1.现状及存在的问题

　　1.1部门设置

　　总务部门作为医院后勤工作的组织管理机构，是全院工作正常运行的基础和保障。主要负责医院基本建设、全院水电气的供应、物资采购与供应、暖气供给、房屋及固定资产管理、水电管道的维修、污水处理、绿化卫生、车辆运输、膳食供应等后勤保障工作。基建部门行政关系上隶属于总务部门，但是由于现阶段基建项目较多且基建工程的金额和风险性，实际上由分管副院长直接管理。

　　设备部门是主要负责全院医疗设备、信息化设备、部分办公家电设备、医用耗材、化学试剂、劳保办公用品、棉织品等采购、供应和管理等工作;药学部门保障承担全院药品的采购、供应和管理。

　　全院具有采购权的部门为四个，本文主要针对总务后勤及医用设备耗材物资采购进行讨论。

　　1.2存在问题

　　1.2.1采购模式不健全

　　(1)现行多头采购部门负责全院物资采购的模式下，容易出现分工职责不清，部门之间相互推诿现象，导致延误采购工作、甚至影响临床工作的情况，比如由于总务部门与基建部门之间分工不明确，尤其在全院零星维修方面，出现申购流程回转或相互推诿延误采购维修工作的情况。

　　(2)医院的物资采购制度不健全，物资采购制度由财务部门牵头制定，但是各个采购部门负责本部门具体采购流程和制度，出现采购流程不统一，随意性较大，缺乏详细的采购程序，操作性欠缺等问题，出现较高的控制风险，导致采购效率低，成本难以控制。

　　1.2.2合同管理

　　(1)合同管理缺少牵头部门。目前财务部门仅负责合同保管和付款，但是对合同内容和合同执行情况的管理在各个采购部门，合同签订后的履行和管理工作缺乏连续性和统一性，各个采购部门根据自身情况进行管理和汇总，标准不一。

　　(2)合同未形成电子化数据，不能实现对合同数据的动态管理，在HRP系统上线后，其功能亦未能涵盖合同数据管理，全院合同一年约2000份，对于合同数据的管理显得尤为重要。过于依赖供应商对合同期限的提醒，尤其耗材种类众多，不能实现合同到期预提醒，容易出现合同过期未招标而影响临床使用、合同重复签订而原合同未作废等问题出现，存在法律风险。

　　(3)采购合同签订不当或未及时签订，导致物资采购进度不顺利;先送货后补签合同;未经授权订立采购合同，以及对方主体资格或者履约能力等未达要求，影响产品质量;而出现合同内容存在重大疏漏和欺诈导致合法权益受到侵害的可能。

　　1.2.3没有建立科学的供应商管理系统

　　缺乏供应商管理系统，在现行医疗行业处于买方市场情况下，对供应商管理不重视，没有专门的供应商管理系统，不能对供应商形成立体的评价，不能及时的掌握各个供应商的动态，无法形成战略合作关系。在进行供应商选择的时，主要考虑价格因素，缺乏其他因素考虑，例如:供应商的生产规模、发展能力、财务经营状况及质量等因素。同时缺乏供应商评价系统，在招标评标过程中，由于缺少供应商评价报告，有时仅凭采购人员或者使用科室的直管判断，缺乏科学性和客观性，可能出现评标过程不科学、不经济，甚至舞弊的情况。应该建立一套完善的供应商评价系统，包括对价格、后续服务、质量、廉政情况等维度进行考核和评价，为供应商遴选提供可靠科学的参考依据。

　　1.2.3前期论证不充分，后期效益跟踪不足

　　目前临床使用科室对医疗设备及耗材的话语权比较大，一方面是基于临床的技术优势和使用体验，但同时也反映出采购部门对前期论证的不足，后期效益跟踪不充分，缺乏风险评估机制。随着医疗体制改革的深入，取消药品加成、调减单项收费标准、DRG收费模式的推进等改革措施，资源浪费将对医院效益形成叠加影响，控制成本必将成为一项重要的增收节支渠道，对项目购置的前期可行性论证、后期实际使用效益跟踪后评价将显得尤其重要。

　　1.2.4 库房管理不规范

　　(1)货物验收与制度规定不统一，库房保管员仅根据送货单验收货物，货物验收后将发票连同送货单、入库单交财务部门审核，财务部门在核对合同过程中，若发现发票或送货单与合同不符情况再将发票返回库房。发票周转时间较长，拖延了付款时间，问题发票积压、导致不能按照合同期限按时付款的情况，存在违约风险，且货物已经入库，存在实际入库物资与合同物资不符的风险。

　　(2)库房使用的软件系统不能满足使用需求，尤其对于名目众多的医用耗材，库房管理员不能根据合同增加品规，实际核算不准确。

　　(3)库房管理人员未按照制度执行月末自盘并向领导汇报，季末或年末由医院财务部门组织的抽盘工作，有时并不是突击盘点，给库房管理人员预留了准备时间，不能体现抽查盘点工作的目的，对库房监管最后一道防线缺失。

　　1.2.5采购付款缺乏监督机制

　　由于医院的买方地位，很多时候依靠买方优势来维持与供应商的超合同期限付款风险，存在发票滞留于库房管理人员手中，缺乏付款与票据周转监督机制。

　　1.2.6缺乏风险评估机制

　　医院风险分为内部风险和外部风险，内部管理风险主要有财务风险、经营风险、诊疗风险、技术风险、服务风险等。外部风险主要有市场风险、医保政策变化风险等，落实到物资采购部分，主要涉及的是内部风险，缺乏对各个业务环节的风险评估，没有相应的控制措施，很多环节凭经验办事的情况显著存在，导致出现“换个人换种做法”的情况频繁出现，标准化和一致性不明显。

　　2.改进措施和建议

　　2.1 内部控制环境改进

　　2.1.1 加强内部控制建设

　　(1)健全内部控制制度

　　制定完善可行的内部控制制度，对物资采购活动全过程涉及的流程和风险点进行详细规定，科学合理的设立岗位，制定明确的岗位职责，确保不相容职务严格分离(例如付款执行、请购与审批、合同订立与审核、采购验收与会计记录、询价与确定供应商、付款审批与验收等)，并定期进行考核，落实奖惩机制。制定明确的采购目录，明确总务物资、医用耗材、医用试剂、常用基建物资的采购范围，统一物资名称,制定采购目录，将物资名称、规格型号、供应商和价格纳入其中,并定期进行统计、评估、公示，完善和修改，避免无人采购、拖延采购导致耽误临床工作的现象出现。

　　(2)加强采购的前期论证及后期效益跟踪管理，增设运营部门，采购部门主要负责具体采购工作，单独设立营运部门负责可行性论证及后期跟踪，包括对同类设备现有存量分析、科室间是否存在业务重叠、设备使用饱和度、公共使用物资前期调研等要素进行综合考虑，避免临床盲目提出采购申请，采购部门盲目采购的现象发生。营运部门纵向联通所有部门，便于及时发现问题，提出解决方案，避免各部门各自为阵情况。

　　2.1.2 优化物资采购流程

　　2.2风险评估控制活动改进

　　2.2.1 建立供应商管理系统

　　采购部门需完整保存往年合格供应商的评估资料，对供应商的资质信用进行审查，确定合格的供应商名录，每年调整供应商，在财务、审计、纪委等部门的配合下，定期对合格供应商进行评估。包括供应商的资质是否持续有效;供应商合同履约能力，产品或服务的质量及供货的及时性;供应商的服务态度与配合度;及其他指标如付款方式、服务条款、质保时间等，形成供应商评价表，报主管领导审批后确定新的供应商名录。同时对以上评价指标持续更新，对不合格供应商及时淘汰，有严重问题的供应商列入黑名单并通报各部门。

　　2.2.2 加强价格管控

　　建立询价系统，采购部门应收集信息，可以尝试建立属于自己的价格信息系统，并通过咨询兄弟医院、计算机网络价格信息查询和市场实地调查等方法收集价格信息并定期更新，对采购价格进行纵向、横向比较分析，为购入物资价格提供评价依据，尤其对于合理确定基建物资招标中最高限价问题。

　　2.2.3完善预算管理

　　(1)完善采购预算制度：建立完善的采购预算制度，并遵照执行，各使用部门根据上年度支出及下年度工作计划认真如实填写采购预算单，公用物资由各采购部门填写采购预算单，财务部门汇总，并结合下年度政策性要求后编制医院总体预算，报领导批准后形成详细年度预算。

　　(2)严格执行采购预算：在具体执行过程中，对于预算内采购项目，需求部门应严格按执行进度办理请购手续;对于超预算和预算外采购项目，应对需求部门提出的申请进行审核后再行办理请购手续，应将物资采购纳入全面预算管理体系，严格控制预算外采购。年底根据各科室的预算执行情况对预算差异进行分析，为今后的采购预算编制提供依据。

　　2.2.3 加强合同签订环节控制

　　建立完善的合同管理业务流程，明确合同管理部门或人员在合同管理中的职责，严格执行各项规章制度和相关的合同管理流程。建立常规医用耗材、医疗设备、总务物资等常规物资格式合同模板;对于大宗物资如进口医疗设备合同，提请律师审核，避免合同条款疏漏带来的法律风险。

　　2.2.4 加强入库物资管理

　　(1)严格依据采购合同、送货单验收入库

　　库房保管员或验收人员根据釆购合同和供应商送货清单验收货物，与供应商共同验收物资的品名、数量、型号、规格、生产厂家、产地等，发现送货数量、型号与合同约定不符，不予验收入库，同时及时与采购部门联系，执行退货程序。货物验收合格后，库房保管员办理物资入库，并将送货清单交仓库核算员。仓库核算员根据送货清单、采购合同将入库情况录入存货管理系统，注明物资编号、物资名称、规格型号、生产单位、数量、价格、供货单位、收货日期等内容，打印入库单，库房保管员或验收人员核对入库单确认一致后，共同签字确认后上交财务部门执行付款程序。

　　(2)执行对账程序

　　为保证账实相符，月末、季末库房保管员应与财务部门核对库存情况，库房核算员与财务部门核对账务情况，确保库存数量准确、种类、规格型号相符，并组织自盘，盘点结果向领导汇报。

　　2.2.5规范付款控制

　　建立付款监督机制：改变实际付款期限与合同不符的情况，财务部门将合同付款期限嵌入财务系统，实时提醒，财务部门定期与供应商核对应付账款及预付账款应的记录，避免超期付款带来的法律风险。依据授权权限付款：对采购款项的支付，应根据付款金额的大小，划分相应层级，明确审批的授权权限。所有采购款项的支付必须经过具有相应授权权限的授权人员审批。

　　2.3强化监督机制

　　医院内部监督包括内部评价和反馈，内审及纪检部门负有监督的职责，其中内审部门主要从业务流程是否完善合理、物资采购全过程是否合法合规等方面进行监督，应将日常事中监督和专项监督相结合，内审部门应定期对内部控制的完整性、有效性以及合理性进行评价，及时发现风险点和导致业务流程不顺畅的节点，实时向医院管理层反馈，并由管理层组织对内部控制流程进行完善。

　　作者 | 李爱群、何烨、唐靓、刘花兰(重庆医科大学附属第一医院)  

　　来源 | 微信公众号:中培财审通